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MÉDICO TIRE SUAS DÚVIDAS ? Iniciamos com este primeiro caso clínico, a nossa " Mesa Redonda Moderna Virtual". Esperamos estar dando início a uma longa e proveitosa convivência através de um ponto de encontro científico aonde poderemos aprender, discutir, dirimir dúvidas e mantermo-nos atualizados em nossa especialidade. Como nos congressos, o caso serão apresentado por etapas para permitir maior participação dos colegas bem como para criar um clima de "suspense" com o desfecho do mesmo. Sugerimos que, ao emitir seu parecer, o colega fundamente sua opinião, ou sua eventual crítica à conduta adotada, sendo que neste último caso, deverá ser dado a conhecer o seu procedimento. Cada etapa do tratamento permanecerá no ar por um tempo limitado, apnas o que se passará para a fase seguinte. O primeiro passo já foi dado. Cabe a cada um de nós, manter aberto este forum, o que vai, acreditamos, estreitar os laços de união entre os membros do nosso Comitê. Caso 1 - histórico e imagens Primeira fase Paciente feminina, 38 anos, procurou o serviço em Maio de 1989, com queixas de dores no quadril direito ha aproximadamente 3 anos. Naquela ocasião foi firmado o diagnóstico de Tumor ósseo Benigno (Provavelmente TGC) na região proximal do fêmur. Foi submetida a artroplastia total de quadril que evoluiu com infecção a qual tratada, permitiu melhoras, porém permanece com duas fístulas produtivas no 1/3 proximal da cicatriz cirúrgica (Via póstero-lateral). Apresenta ainda limitações funcional do quadril e encurtamento de +/- 6 cm. Ao exame clínico, apresenta-se em bom estado geral, caminha entre 1 e 2 km, precisando após este espaço, parar devido a dor. O encurtamento clínico medido são de 6 cm, e na escanometria, e com compensação do sinal de Thomas, é de 5 cm.
Segunda fase Foi retirada a prótese, feito o desbridamento cirúrgico e montado o fixador para o fêmur que se extendeu até o iliaco. Com o intuito de manter o espaço; *Opine sobre a conduta adotada.
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ALONGAMENTO ÓSSEO Estes procedimentos têm como objetivos a correção de dismetrias nos membros inferiores e eventualmente nos superiores, tanto nos casos pós-traumáticos, ou de doenças adquiridas, tratamento do nanismo, acondroplásicos, indivíduos de baixa estatura e outros, dentro de parâmetros e técnicas bem estabelecidas. Na história do alongamento ósseo, segundo Moseley, foi Hopkins em 1889, o primeiro autor a desenvolver técnica de osteotomia para alongamento súbito dos ossos da perna e colocação de enxerto ósseo. Codivilla (1905), e Magnuson em 1908, relataram alongamento por tração súbita após osteotomias transversas e em Z consecutivamente, mais enxertia óssea. Com o desenvolvimento tecnológico de materiais mais resistentes, uma nova era dos alongamentos surgiu, representada por Wagner e De Bastiani, com fixador uniplanar e pinos de Schanz, permitindo ao paciente iniciar o uso da marcha com auxílio de muletas e mobilização das articulações adjacentes. A partir de 1950, Ilizarov na Sibéria, começou a desenvolver uma metodologia baseada na estabilidade, ritmo e periodicidade do alongamento, além da preservação dos tecidos, possibilitando a reparação óssea, método esse que norteia hoje os tratamentos modernos de alongamento ósseo. Etiologia e Indicações: A discrepância entre os membros e, os encurtamentos acentuados são de etiologias variadas e merece um estudo acurado, caso a caso, para orientar e para que se proceda a melhor forma de correção. Dentre as principais causas, além das pós-traumáticas e infecciosas que comprometem a fise (cartilagem de crescimento) na idade infantil, podemos citar várias patologias congênitas, adquiridas, vasculares, neurológicas, endocrinológicas entre outras que comprometem o crescimento normal do membro como doenças do desenvolvimento do quadril, deficiência focal proximal do fêmur, fêmur curto congênito, hemimelias, pseudartrose congênita da tíbia, hipoplasias e displasias dos ossos dos membros inferiores, curvaturas congênitas da tíbia, doença de blount, raquitismo, poliomielite, mielodisplasias, tumores ósseos, dentre outros. Como princípio, a literatura define que a discrepância mínima a ser tratada cirurgicamente entre os membros superiores é de 5cm, e nos inferiores de 3cm. Nos membros inferiores está indicado o alongamento inferior a 3 cm quando está associado à deformidades que necessitam serem corrigidas concomitantemente. Quando se depara frente a uma grande discrepância três perguntas nos chegam a mente: Quando alongar? Quanto alongar? Como alongar? Existem vários parâmetros que devem ser considerados para a indicação do alongamento ósseo como idade, patologia, tamanho da discrepância, doenças associadas entre outras. É de fundamental importancia o preparo clínico e psicológico do paciente e familiares e condições básicas suficientes da equipe médico-cirúrgica e hospitalar. Hoje a grande maioria dos centros de referência em alongamento ósseo no mundo tem como protocolo iniciar o mais precocemente possível o alongamento ósseo em crianças que apresentam grandes discrepâncias ou que a desenvolverão durante o crescimento deverão ser submetidas a várias etapas de tratamento para que se evite os obstáculos e as complicações. Isso não invalida que um individuo adulto ou de idade mais avançada também não possa ser submetido ao alongamento, porém sabendo-se que a resposta a regeneração óssea é mais lenta. Nos novos conceitos de alongamento ósseo deve-se ter o máximo cuidado na evolução de tratamento do mesmo, não estando condicionado previamente ao número exato do alongamento. O quanto vai se alongar depende do período de tratamento, ou seja, poderá alongar-se quanto for possível, desde que não hajam obstáculos ou complicações importantes. É melhor se fazer várias fases de pequenos alongamentos, mantendo a função e anatomia do membro do que um tratamento único provocando seqüelas ósseas e articulares. Corticotomia e Técnica: O respeito à biologia tecidual é determinante no sucesso do alongamento ósseo. Os princípios são estabilidade, ritmo de alongamento, periodicidade, corticotomia metafisária e funcionabilidade. Fig.2: Osteotomia por serra de Gigli.
Fig. 4b: Evolução da fixação do aparelho.
Fig. 5a: Nível de alongamento tibial proximal.
ALONGAMENTO EM BAIXA ESTATURA O que levaria o ser humano a querer mudar a sua forma corporal? Isso tem explicação? Sem dúvida alguma a vaidade é um dos fatores primários para justificar essa questão. A cirurgia plástica veio para suprir essa necessidade do homem. Nas últimas décadas houve um aumento considerável na realização de cirurgias estéticas e alguns fatores seriam esponsáveis por isso como o avanço das técnicas e dos instrumentais cirúrgicos, proporcionando um bom resultado final, bem como a exigência do ser humano de alcançar os padrões de beleza impostos pela mídia. Objetivo: A- Avaliação Clínica: Social e Psicológica O que levaria uma pessoa a querer aumentar a sua estatura? Seria um problema físico ou psicológico? Qual seria o parâmetro para definir um individuo com baixa estatura? Quais as limitações que a baixa estatura traz ao individuo? Sem dúvida nenhuma todas essas perguntas devem ser consideradas, porém em se tratado de um individuo de um metro e quinze centímetros de altura como o acondroplásico ou qualquer outro tipo de nanismo, não existe dúvida da necessidade de tratamento, que trará a integração dessa pessoa à sociedade. Quando a procura do tratamento for por individuos de um metro e quarenta ou um metro e cinquenta de altura, por não ser um paciente patologico a decisão da indicação do método fica mais dificil. Nesse caso deve-se fazer uma avaliação criteriosa. O paciente deve ser analisado psicologicamente em suas particularidades, assim como em seu relacionamento com familiares, com amigos, no local de trabalho entre outros, e principalmente a sua determinação. O paciente deverá ser informado de todos os prós e contras, assim como de todos os obstáculos e complicações que poderão ocorrer durante o tratamento. B- Avaliação Ortopédica Deverá ser muito criteriosa, analisando-se as possíveis deformidades associadas que possam existir, a proporcionalidade dos membros superiores e inferiores, análise anátomo-funcional do sistema músculo-esquelético, prevendo-se dessa maneira obstáculo que poderão advir durante e após a fase de alongamento. C- Avaliação Radiográfica Necessidade imperativa de radiografia em ortostático onde deverá ser analisada possíveis discrepâncias, deformidades associadas, bem como análise da proporcionalidade dos membros. Indicações do Alongamento em Baixa estatura No planejamento pré-operatório quando a indicação for apenas em uma fase de alongamento, a região escolhida são as pernas que deverão ser feitas ao mesmo tempo com um alongamento máximo de 5 a 6 cm para que não interfira na proporcionalidade fêmur/perna. Caso opte-se por alongamentos maiores esses deverão ser feitos em 2 fases sendo a primeira com alongamento concomitante nas pernas e a segunda, nos femores, cada uma não devendo ultrapassar no seu total 5 a 6 cm, para que se evite a possibilidade de desproporcionalidade e complicações. Qual o fixador ideal para o alongamento estético? Deverá ser muito bem planejado o ato operatório junto ao paciente, mostrando também as diversas possibilidades de uso do fixador desde o monolateral até o circular levando-se em conta todos os fatores como tamanho do alongamento, tempo de uso do aparelho, estrutura física do paciente, estabilidade da fixação, cicatrizes, entre outros. Existe hoje uma tendêencia nos alongamentos de pequeno e médio porte do uso dos fixadores monolaterais (fig 1), como também do uso do sistema híbrido de fixação (fixador monolateral e haste intramedular) (fig 2) para que o paciente fique menos tempo com a fixação externa e possa haver uma reabilitação mais rápida. Na última década novas técnicas estão sendo desenvolvidas principalmente com o alongamento intramedular através de hastes . Até pouco tempo utilizavamos o alongamento híbrido (fixador externo + haste intramedular) em que se promove o alongamento através do fixador externo e assim que o mesmo tenha concluido (1, 2, 3 meses) o mesmo é retirado permanecendo a fixação do ósso feita posteriormente apenas pela haste intramedular bloqueada até o período de consolidação óssea que poderá durar mais 2,3 ou 4 meses. Com esse período menor de fixação externa ocorre uma reabilitação funcional mais rápida do membro assim como se evita algumas complicações que poderão ocorrer com a fixação externa prolongada. Atualmente estão sendo desenvolvidas hastes intramedulares que por si só provocam mecanicamente o alongamento ósseo havendo ainda no momento dificuldade no controle do mesmo. No momento já em uso na Europa e Estados Unidos é o alongamento realizado apenas de haste intramedular que através de um sistema mecânico provoca automaticamente o alongamento através da movimentação do membro. O que ainda dificulta esse sistema é a maneira de controle do mesmo, através de um sensor magnético e que deve uma máxima compreensão do médico e do paciente para que haja uma boa evolução sem complicações .
Fig. 2a: Alongamento híbrido Fig. 2b,c,d: Avaliação radiográfica Técnica cirúrgica com fixador circular: Pré-montagem do aparelho com 1 anel e ½ proximal, um anel intermediário e um bloco distal com 1 ou 2 anéis, dependendo de cada paciente (fig.3), fixação híbrida com fios e pinos como a preconizada por Maurizio Catagni na década de 90. Duas corticoto-mias uma proximal e outra distal, técnica com serra de gigle ou osteotomia por múlti-plos furos favorecendo dessa maneira a regeneração do foco alongado e o menor tempo de tratamento. Com isso também menores obstáculos e complicações (fig. 4 e 5). Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Profilaxia de complicações: Hoje de rotina, quando programado alongamento nas pernas acima de 5 cm, é realizado alongamento do tríceps pela técnica de Vulpius (fig. 6), também a liberação do fibular externo junto ao colo proximal da fíbula (fig. 7). Fig.6 Fig. 7 Caso Clínico (fig.8 e 9): Fig.8: Alongamneto Estético Fig. 8a: 1,46 m Fig. 8b: Durante o tratamento Fig.8c: Along. 6,2cm
Fig.9 g,h: along. lado E Fig. 9 i,j,k,l: final along. lado E
Consideramos como uma nova opção, o alongamento estético em pessoas de baixa estatura, desde que seja realizada uma avaliação prévia criteriosa por equipe experiente no setor. A técnica a ser utilizada deverá ser aquela em que o cirurgião tenha maior experiência e familiaridade, não deixando de informar ao paciente as possíveis complicações inerentes ao tratamento. Novas técnicas surgem como o alongamento interno intra-ósseo pela haste telescópica (apesar das dificuldades ainda encontradas no controle durante o tratamento por essa técnica interna) trazendo novas perspectivas para o tratamento desses pacientes.
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